Wordt dit jullie eerste bevalling*
neeja, graag inschrijfformulier voor privé cursus invullen

Naam*

Geboortedatum*

Naam partner*

Adres*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Uitgerekende datum*

Datum vorige bevalling*

Beschrijf graag kort het verloop van de vorige bevalling*

Hebben jullie eerder Prettig Bevallen gevolgd?*
Nee, ga naar vraag AJa, ga naar vraag B

A We volgen de cursus ( 1,5 - 2 uur) graag:
N.v.t.1 x op locatie bij cursusleider1 x videobellen1x bij ons thuis

B We volgen de cursus ( 1- 1,5 uur) graag:
N.v.t.1 x op locatie bij cursusleider1 x videobellen1x bij ons thuis

Is één van de volgende situaties op jullie van toepassing? Geef dat dan aan, we nemen dan contact met jullie op en kijken dan samen met jullie wat voor jullie de beste vorm is:
Er is een speciale omstandigheid die we graag willen toelichtenJullie willen graag de cursus (deels) in het Engels of DuitsEen van jullie vind het best wel spannend

Naam verloskundige of gynaecoloog*

Opmerkingen

Ik geef hiermee toestemming om bovenstaande gegevens te verwerken. De verwerking is noodzakelijk met het oog op de uitvoering van onze diensten en het geven van de cursus. Jullie hebben te allen tijde het recht om deze toestemming weer in te trekken.

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden: zie link rechts onder op deze pagina.