Naam*

Geboortedatum*

Naam partner*

Adres*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Uitgerekende datum*

Wordt dit jullie eerste bevallingJaNee, graag formulier opfriscursus invullen

We volgen de cursus van 2x2 uur graag:*
2 x op locatie bij cursusleider, Vught of Berlicum2 x videobellenbeide sessies bij ons thuisals weekendcursus

Is één van de volgende situaties op jullie van toepassing? Geef dat dan aan, we nemen dan contact met jullie op en kijken dan samen met jullie wat voor jullie de beste vorm is:
Er is een speciale omstandigheid die we graag willen toelichtenJullie willen graag de cursus (deels) in het Engels of DuitsEen van jullie vindt het best wel spannend

Naam verloskundige of gynaecoloog*

Opmerkingen

Ik geef hiermee toestemming om bovenstaande gegevens te verwerken. De verwerking is noodzakelijk met het oog op de uitvoering van onze diensten en het geven van de cursus. Jullie hebben te allen tijde het recht om deze toestemming weer in te trekken.

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden: zie link rechts onder op deze pagina.